سازمان نظام مهندسی ساختمان استان قم تاریخ: 1404/1/1
از
نام کاربر
به
سازمان نظام مهندسی ساختمان استان قم
با توجه به اینکه شرکت/اداره .................... از اینجانب .................... فرزند .................... به شماره ملی .................... صادره از .......... متولد .................... ساکن ..................................................... کدپستی : .................... تقاضای گواهی امضا نموده است ،لذا خواهش مند است امضا اینجانب را ذیل این برگه گواهی نمایید
محل امضا